医保骗保专项整治延长一年，2018年来累计追回医保基金506亿元

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┃来源：中国医疗保险

12月8日，国家医保局举办“强化行刑衔接 重拳打击欺诈骗保”媒体通气会，通报国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合开展打击“假病人”“假病情”“假票据”专项治理行动情况，介绍医保部门联合公安部门强化行刑衔接、打击欺诈骗保的工作进展和阶段性成效。

形成基金监管高压态势，切实维护基金安全

国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，将加强医保基金监管、维护基金安全作为首要任务，统筹推进监管制度体系改革，坚持日常监督检查全覆盖、无禁区，深化投诉举报和公开曝光，严厉打击医保领域违法违规行为，初步形成医保基金监管的高压态势。

据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2018年至2021年10月，全国医保部门共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。今年4月9日，国家医保局会同公安部、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动以来，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委等部门，重拳出击、精准打击，紧密配合，协调联动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等行为，建立五个机制，实现五个强化，工作取得初步成效。

截至10月底，全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起，暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交公安司法机关536家（人）、移交纪检监察机关76家（人），共计追回医保相关资金1.4亿元。

同时，为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，将专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。

蒋成嘉表示，此次专项整治行动，医保与公安、卫生健康等部门密切协作，不断强化行刑衔接，发挥部门联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处了一批欺诈骗保大案要案，惩处了一批违法犯罪嫌疑人，曝光了一批欺诈骗保典型案例，持续保持了打击欺诈骗保的高压态势，体现了部门联动坚决打击医保欺诈骗保违法犯罪行为的力度和决心。

下一步，国家医保局将进一步强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

强化行刑衔接，重拳打击欺诈骗保

为进一步贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管工作的决策部署，提升医保基金综合监管能力，深化部门联动长效机制。11月26日，国家医保局、公安部联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》），构建医保基金行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的运行机制，保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势，推进医保基金监管工作向纵深开展。

《通知》主要包括加强诈骗医保基金行刑衔接工作的指导思想、移送范围、移送程序、工作机制和要求等五部分，以及配套的涉嫌诈骗医保基金案件移送情形、涉嫌犯罪案件移送书、案件调查报告、涉嫌犯罪案件移送书（回执）4个附件。重点明确五项主要工作：

（一）确定查处骗取医保基金案件移送工作目标。《通知》确定了各级医疗保障行政部门和公安机关要坚持以人民健康为中心的发展思想，要贯彻宽严相济的刑事司法政策，切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，做到“应移尽移，应收尽收”，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

（二）明确查处骗取医保基金案件移送范围。《通知》明确了各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，对发现的公民、法人和其他组织使用医保基金涉嫌欺诈骗保构成犯罪的行为，应依法向同级公安机关移送。

（三）规范查处骗取医保基金案件移送程序。《通知》对各级医保行政部门和公安机关在案件移送程序和时限要求等方面进行了规范，要依法依规做好案件的移送、受理和立案工作，做好有序衔接。

（四）健全查处骗取医保基金案件协作机制。《通知》要求各级医疗保障行政部门和公安机关在案件移送和查处过程中要深化协作，建立健全联席会议和情况通报制度、案件管理和报告制度、重大案件查办会商制度等，及时分析研判骗取医保基金违法犯罪形势和任务，加强案件跟踪督办和汇总报告，强化案件会商，严格依法办案，提升案件移送和查处实效。

（五）提出行刑衔接工作要求。《通知》进一步提出各级医疗保障行政部门和公安机关要进一步提高政治站位，加强组织领导，明确职责分工，压实工作责任，狠抓工作落实，强化督查考核，推动形成综合监管合力。强化大案要案查处效果，实行挂牌督办加强落实。加强宣传舆论引导，落实举报奖励措施，加大案件曝光力度，发挥警示教育作用，有效震慑违法犯罪行为。

下一步，国家医保局将会同公安部督导全国贯彻落实《通知》要求，切实增强行政和司法联动打击诈骗医保基金行为的强大合力，更有效地查处和遏制违法犯罪行为，震慑违法犯罪分子，保障医保基金的合理有效使用，更好地守护好广大人民群众的“看病钱”“救命钱”。

行刑衔接，查处“假票据”欺诈骗保典型案件

媒体通气会上，国家医保局通报了地方医保、公安联合开展打击欺诈骗保工作的典型案件。

2019年3月，广东省韶关市社保经办机构在办理返回报销材料审核工作中发现，城镇职工医保参保人罗某桂提供的返回报销材料存在造假嫌疑，工作人员在不惊动嫌疑人的情况下，对该参保人历次提交的报销材料进行全面核查。

经医保部门初步核实，嫌疑人罗某桂为韶关市城镇职工医保参保人，于2003年6月办理退休，退休后由韶关市企业退休人员社会化管理服务乐园办管理。2005年4月，参保人罗某桂办理了北京市长期居住异地就医备案。

经核查，参保人罗某桂从2015年至2018年期间共提交11份中国人民解放军总医院、中国人民解放军第三〇二医院、北京大学首钢医院等三家医疗机构的住院报销资料到韶关市社保经办机构进行报销（其中最后一次的住院申报材料未报销），申报的住院总费用为819772.65元，已报销金额为492005.83元（其中城镇职工基本医疗保险统筹基金支付384991.43元，大额医疗保险支付107014.4元）。经韶关市医保局发函北京市医保局协助核实，该参保人11次提交的报销材料均与实际住院情况不符，存在欺诈骗保重大嫌疑。

由于案情重大，韶关市医保局在基本掌握该参保人涉嫌犯罪的证据后，于2019年3月13日将案件及有关材料移交市公安部门查处，公安部门于3月29日正式立案侦查。

在案件侦查阶段，韶关市医保局配合公安机关提供相关材料，并安排业务人员配合公安侦查人员前往北京市相关医疗机构调查取证。公安部门在掌握犯罪嫌疑人欺诈骗保的确切证据后，于2019年8月6日将罗某桂抓获并依法刑事拘留，2019年9月10日被依法逮捕。

经公安机关查实，罗某桂在2015年至2018年期间，通过医院门口的“票贩子”购买、制造了11份虚假住院报销资料向韶关市社保经办部门申请报销诈骗医保基金，具体如下：

1、罗某桂六次在北京市实际住院，医疗总费用为74679.85元，经核算可以报销的费用为41589.03元；罗某桂利用六次实际住院记录伪造报销材料申报的医疗总费用为385453.99元，报销所得为262972.76元。罗某桂六次住院虚假报销，诈骗医保基金共计221383.73元。

2、罗某桂捏造四次虚假住院，以伪造的报销材料申报住院总费用为345070.37元，报销所得为229033.07元。罗某桂四次虚假住院诈骗医保基金共计229033.07元。

3、罗某桂最后一次提交的虚假报销材料申报住院总费用为89248.29元，经核算可以报销的金额为65360.99元；罗某桂最后一次实际住院总费用为17381.09元，经核算可以报销的金额为11145.05元。罗某桂最后一次诈骗医保基金未遂金额共计54215.94元。

2020年8月10日，韶关市武江区人民法院正式判决：被告人罗某桂犯诈骗罪,判处有期徒刑五年十个月,并处罚金人民币七万元；责令被告人罗某桂向韶关市医疗保障局退赔违法所得人民币450416.8元。

法网恢恢，疏而不漏，莫伸手，伸手必被捉！想打医保基金的歪主意，情所不容，法更不容！

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